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解梦
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      失眠,有人是偶尔的,有人则是经常的。前者往往由于悲喜过度或思绪烦乱时精神兴奋所致,后者却是因为脑神经缺乏抑制,而经常处于兴奋状态造成。这种兴奋来自脑干的网状结构,它位于延脑、桥脑、中脑直至丘脑下部及底部的一些神经组织。这些组织一般是白天兴奋,夜晚抑制,如果昼夜总是兴奋而不能抑制,就会使人失眠。

      安眠药就是通过抑制中枢神经组织的兴奋点,起到安眠的作用。科学实验证明,一个健康的人,在睡眠的时候,脑内能分泌出一种叫“内啡呔”的物质,这种物质能抑制脑神经系统,使人安然入睡。如果不是这样,则兴奋超过抑制,人就难以入睡,久而久之就要借助安眠药了。

深度解析:

      安眠药的种类很多,按时效可以分为三大类。
 
      一、短效类:使用于入睡困难者或偶发性、暂时性的失眠症。速眠安:化学名为咪达唑仑(Midazolam),又名咪唑安定。作用时间短。孕妇,重症肌无力者禁用;精神分裂症及严重抑郁症者不宜。思诺思:化学名为唑吡坦(Zopidem)。作用快,适用于短疗效治疗(一般不超过4周)。有腹泻、头痛、记忆减退等副作用。孕妇,哺乳期妇女,15岁以下儿童禁用。年老者,肝肾功能不全者慎用。
 
      二、中效类:适用于睡眠浅而多梦者舒乐安定:化学名为艾司唑仑(Estazolam)。不良反应少,老年、体弱者及小儿要遵医嘱。佳静安定:化学名为阿普唑仑(Alprazolam)。有抗焦虑作用。不良反应见头昏、便秘、大剂量可致共济失调、皮疹、白细胞减少。有成瘾性,精神抑郁症者慎用,年老体弱减半。
三、长效类:适用于睡眠浅而早醒者安定:化学名为地西泮(Diazepan)。治疗范围广,可抗焦虑及恐惧症,还用于紧张性头痛。不良反应与佳静安定相似。青光眼及重症肌无力着者禁用,老年人、孕妇及哺乳期妇女慎用。氟安定:化学名为氟西泮(Flurazepam)。口服吸收完全,作用快。对于入睡困难者作用较好。有胃肠道反应,老年人可致共济失调。有依赖性。肝、肾功能不全者、孕妇慎用。

      目前国内常用的安眠药主要是苯二氮卓类药物,短效、中效、长效的都有,有些日间使用的抗焦虑剂,也可能被用为安眠药。短效的如三唑仑,对于三两天的一过性失眠会有帮助,也不至于影响隔天的精神状态。但是这种短效药物较易出现失眠的反弹现象。长效安眠药的作用有时可达几十个小时,甚至四五天之久,使用这类药物必须留意其对白天认知功能和操作的影响。对于持续性单纯失眠的患者,为兼顾维持其日间社会和生活功能,还是选择短效类药物较好。

      苯二氮卓类药物较为常用,药物治疗失眠有五个原则
  1.使用最低有效剂量;
  2.间断给药(如每周2-4次);
  3.短期服药(连续服药不超过3-4周);
  4.逐渐停药,特别是半衰期较短的药物(如三唑安定),停药更要缓慢,并要因人而异;
  5.注意停药后的失眠反弹,减药要慢。
  安眠药常见的副作用有:记忆受损、晕倒、过度思睡,特别是高剂量时容易导致交通事故,苯二氮卓类药物合用酒精,可加大这二种药物依赖的危险性,故应避免。长期大量使用苯二氮卓类药物还可导致依赖。
  为了规范失眠药物的临床应用,中国失眠治疗共识专家组在药物治疗上达成共识。
      ■一般原则
  治疗失眠应该选择非苯二氮(草字去早加卓)类药物作为一线药物。开始治疗后应监测并评估患者的治疗反应。如终止治疗将影响患者的生活质量或其他药物及非药物治疗不能有效缓解症状时应维持治疗。
  失眠的综合治疗应包括三方面:①病因治疗。②睡眠卫生和认知行为指导等。③药物治疗。
  ■催眠药物治疗的指征:
      失眠继发于或伴发于其他疾病时,应同时治疗原发或伴发疾病。
      一般原则是:不论是否进行药物治疗,首先帮助患者建立健康的睡眠习惯。
  不同类型失眠治疗原则:
      ◆急性失眠:早期药物治疗。
      ◆亚急性失眠:早期药物治疗联合认知-行为治疗。
      ◆慢性失眠:建议咨询相关专家。如药物治疗以迅速缓解症状为目的,则只需临时或间断用药。服药8周后应再次评估患者状况。
      ■持续治疗与间断治疗:
  对于需要长期药物治疗的患者从安全性角度考虑,提倡间断用药,但相关研究甚少,且推荐剂量各异,目前尚无成熟的间断治疗模式,
      可推荐进行“按需用药”。“按需用药”的原则,即根据患者白天的工作情况和夜间的睡眠需求考虑使用短半衰期镇静催眠药物,强调镇
      静催眠药物可在症状出现的晚上使用,待症状稳定后不推荐每天晚上用(间歇性或非连续)。有临床证据的能按需使用镇静催眠药物的具体策略是:
  ①预期入睡困难时,于上床前15分钟服用;
      ②根据夜间睡眠的需求使用,上床30分钟不能入睡时;
      ③通常起床时间前5小时醒来(夜间)无法再次入睡时;
      根据白天活动的需求使用。
  ■终止药物治疗的指征:
      当患者感觉能够自我控制睡眠时,可考虑逐渐停药。
      停药应有步骤,需要数周至数月时间。
      常用的减量方法为逐步减少夜间用药量。
  ■结论
      药物治疗应和行为治疗及培养健康的睡眠习惯相结合。约有2/3的药物治疗患者转为慢性病程,症状时有波动,反复的短期药物治疗可避免产生药物耐受和依赖性。另据了解,催眠药研究进展较快,与传统催眠药不同的是,短期催眠药如思诺思等,可以更有效、迅速地发挥作用。
 
 
      传统苯二氮类催眠药:存在不少隐忧
 
      在20世纪初期,巴比妥类药物曾经是临床上应用最广泛的催眠药物。不过,由于巴比妥类药物治疗安全范围较小,有明显的成瘾作用、呼吸抑制作用及过量致死作用,因此在上世纪60年代以后此类药物逐渐被苯二氮类药物所替代。研究证实,苯二氮类药物可通过与苯二氮受体相结合,进而促进中枢抑制性递质γ-氨基丁酸(GABA)及其受体(GABAA受体)之间的结合,增加氯离子通道开放的频率,使神经细胞超极化,产生镇静效应。
 
      目前临床上应用最广泛的苯二氮类催眠药是三唑仑(海尔神,辉瑞公司生产,现在已有通用名药物上市)。三唑仑主要用于失眠症的短期治疗(7~10天),其临床疗效已获肯定。不过,三唑仑与其他苯二氮类催眠药(如艾司唑仑、氟西泮、夸西泮和替马西泮等)一样,都存在明显副作用,包括精神和行为变化、记忆障碍,长期用药时可能产生一定耐受性,久服可能发生依赖性和成瘾,停药时可能出现反跳和戒断症状(失眠、焦虑、激动、震颤等),可能出现白天残留作用等。在上世纪90年代初期,三唑仑就曾经因其精神方面的副作用而备受批评。
 
      由于传统苯二氮类药物存在许多潜在问题,因此,自上世纪80年代以来,一些新型非苯二氮类催眠药的开发和应用越来越受到重视。
 
      非苯二氮类催眠药:各类药物优势凸显
 
      半衰期短的利与弊唑吡坦(Ambien/思诺思,赛诺菲-安万特)是一种咪唑吡啶类衍生物,可选择性激动ω-1苯二氮受体,具有较强的镇静、催眠作用,且在催眠剂量下无肌肉松弛、抗惊厥等作用。唑吡坦于1988年首次上市,在美国和中国的上市时间分别为1993年和1996年。自上市以来,唑吡坦迅速成为失眠症短期治疗的金标准药物,到2005年8月,唑吡坦的处方数已经占到失眠症治疗药物新处方总数的一半左右。研究表明,唑吡坦能够显著减少失眠症患者入睡前的等待时间,延长患者总睡眠时间,其疗效在连续给药1个多月后不会有明显降低。唑吡坦临床疗效与苯二氮类药物相当,由于唑吡坦半衰期短(平均2.6小时),在体内不产生活性代谢产物,其治疗剂量下不产生蓄积和残留作用,因此,长期服用唑吡坦不易产生耐受性及白天残留作用,也不会影响正常的睡眠结构,对精神运动与认知功能损害小。不过,唑吡坦的短半衰期也有其不利的一面。一项研究发现,在夜间服用唑吡坦的失眠症患者中,仍有30%不能取得满意的催眠效果。因此,尽管唑吡坦已经取得了一定的成功,但对于那些选择性长效催眠药而言,仍然有很大的成功机会。
 
      未来的重磅炸弹
 
      右佐匹克隆(Eszopiclone,商品名为Lunesta)是Sepracor公司研制的吡咯环酮类短效催眠药佐匹克隆的右旋异构体,2005年4月获准在美国上市,主要用于治疗短暂性和慢性失眠症。美国国家卫生研究院的报告显示,右佐匹克隆是目前惟一一种长期安全性和有效性得到证实的催眠药。右佐匹克隆的竞争优势包括:在部分临床试验中,受试者的服药时间长达6个月;在右佐匹克隆的产品说明书中也没有对该药的用药时间作具体限制;此外,右佐匹克隆在白天残留作用方面可能会优于唑吡坦。因此,在上市后2个月内,右佐匹克隆的处方数即已达到每周5万张,其上市后第二季度的销售额也达到8400万美元,这些数据显示,右佐匹克隆在未来一段时间内完全有可能成为另一种重磅炸弹式药物品种。
 
      不良反应风险更小
 
      辉瑞/神经分泌公司研制的Indiplon是另一种新型非苯二氮类催眠药。与其他药物相比,Indiplon具有一些独特的优势。第一,Indiplon与GABAA受体的亲和力是唑吡坦的10倍,因此此药起效时间更快,治疗剂量水平更低,出现不良反应的风险更小。第二,Indiplon在体内吸收迅速,半衰期短,因而可以开发出速释(胶囊)和缓释(片剂)等不同剂型,从而扩大了药物的使用范围。例如,速释胶囊可用于入睡困难或夜间易醒的失眠症患者,而缓释片剂则更适用于同时存在入睡困难及睡眠维持困难的患者。2005年7月,美国食品药品管理局(FDA)已经接受了Indiplon的新药上市申请,预计该药速释胶囊及缓释片剂均会在今年上半年上市。
 
      具有全新作用机制
 
      武田公司研制的Ramelteon(Rozerem)属于选择性褪黑激素MT1/2受体激动剂,是近30多年来首个具有全新作用机制的催眠药物,此药的上市申请已于2005年7月获FDA批准。此药疗效一般,但具有较好的安全性,尚未发现存在滥用、依赖性和撤药反应等副作用,是目前惟一一种未被列入管制药品目录的催眠药。
 
      有效半衰期有改善
 
      2005年9月,唑吡坦的缓释制剂Ambien CR在美国上市。Ⅲ期临床试验结果显示,与唑吡坦普通制剂相比,Ambien CR的有效半衰期和总睡眠时间有些许改善,但其消除半衰期(2.7~2.9小时)仍然远远落后于右佐匹克隆(6小时)。由于Ambien CR的试验数据不能尽如人意,因此,该药要想得到睡眠维持困难患者的广泛认同还有很大的难度。

 


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